Categoría - cirugías de cadera: Osteotomía peri-acetabular

Para entender Osteotomia Periacetabular es necesario entender la anatomía y funcionamiento de la cadera normal. La cadera es la articulación en donde la Pelvis se une al extremo superior del fémur (Figura 1). Es una articulación esférica (esfera y cavidad). La cavidad articular está en el hueso iliaco en la pelvis y se denomina acetábulo. La esfera es el extremo superior del fémur y se denomina cabeza del fémur. Las superficies óseas del acetábulo y de la cabeza del fémur están recubiertas de cartílago articular (un tejido cauchoso y muy liso) y están bañadas permanentemente de liquido sinovial lo que permite una perfecta transmisión de cargas y movilidad sin resaltes ni dolor. La cabeza del fémur y el acetábulo se mantienen unidos por la cápsula articular, la cual es una estructura fibrosa que envuelve completamente la articulación (Figura 2) . Esta envoltura está recubierta en su interior por la membrana sinovial, que es una capa de tejido delgado en donde se produce el liquido sinovial.

En el borde de la cavidad acetabular (acetábulo), hay una estructura que es el labrum acetabular, la cual esta en continuidad con el cartílago del acetábulo (Figura 1). Esta estructura de consistencia cauchosa actúa como un sellante para mantener el liquido sinovial dentro del acetábulo y facilitar la lubricación y disminuir las cargas en el cartílago. Sin embargo, esta estructura actúa también como un amortiguador al choque que ocurre en condiciones normales entre el cuello femoral y el borde acetabular.

Es con el movimiento de la cadera que podemos mover el muslo hacia delante, atrás, abrir y cruzar las piernas (Figura 1).

• 

• 

• 

• 

La displasia de la cadera o Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es un alteración en la formación  normal de la articulación de la cadera que ocurre durante el desarrollo intra-uterino y en los primeros años de vida. Se característica principal es que la cavidad acetabular de la Pelvis (acetábulo)  se desarrolla sin la suficiente profundidad para retener en forma estable a la cabeza femoral. En ocasiones la alteración es leve y la cabeza femoral se mantiene dentro del acetábulo pero descubierta. A esto lo llamamos displasia acetabular (Figura 3). Otras veces la alteración es mayor y la cabeza del fémur alcanza a salirse parcialmente de la cavidad. A esto lo llamamos Subluxación o displasia con sub-luxación (Figura 4). Cuando el acetábulo es tan poco profundo que la cabeza femoral se desaloja completamente de la cavidad lo llamamos Luxación del desarrollo de la Cadera (Figura 5).

• 

• 

• 

• 

La osteotomía peri-acetabular en la cirugía mediante la cual tratamos de mejorar el cubrimiento de la cabeza femoral cambiando la posición del acetábulo mal desarrollado. Se realizan cortes en el hueso (osteotomías) de la pelvis por encima, por debajo y por detrás del acetábulo preservando una columna de hueso pélvico en la parte de atrás de la Pelvis, lo cual deja suelto el acetábulo sin causar una separación completa de la Pelvis. El fragmento que contiene el acetábulo se rota de dando una mejor cobertura a la cabeza femoral y se fija en la nueva posición con 3 -4 tornillos. (Figura 6 y 7). Esta fijación mantiene el acetábulo en la nueva posición y en las semanas siguientes a la cirugía se forma espontáneamente nuevo hueso, que vuelve a unir el fragmento que contiene el acetábulo al resto de la pelvis.

• 

• 

• 

• 

Como anotamos anteriormente la Osteotomia peri-acetabular de la cadera esta indicada en pacientes jóvenes (menores de 40 años) con Displasia del desarrollo de la cadera pero sin desgaste de la articulación o con desgaste muy incipiente. Para esto es necesario realizar un diagnostico precoz después de la aparición de los primeros síntomas. Muchos pacientes viven la vida normalmente sin saber que tienen una displasia de cadera hasta que en cualquier momento de la edad adulta aparecen los primeros síntomas del problema, generalmente dolor en la región inguinal de la cadera y cojera, relacionados con la actividad física. En casos de displasia leve se puede intentar un manejo conservador modificando la actividad física, formulación de medicamentos anti-inflamatorios y terapia física, pero sin los síntomas persisten se debe realizar la Ostetomia peri-acetabular antes de que la cadera muestre signos de desgaste.

La decisión de someterse a una Osteotomia peri-acetabular debe ser discutida con su medico ortopedista, especialista en cirugía de cadera, quien expondrá a usted de acuerdo a su situación particular, las opciones de tratamiento, y si la osteotomia es la mejor opción usted.

Beneficios y expectativas después de la Osteotomia Peri-acetabular?

Después de la cirugía la mayoría de las personas sienten un alivio marcado del dolor de la cadera y una mejoría en la capacidad para realizar sus actividades. Es necesario entender que someter a la Cadera a una actividad excesiva o actividades deportivas de impacto puede acelerar el desgaste de la articulación a pesar de haberse mejorado la mecánica de la articulación con la Osteotomia. Por esta razón no se recomiendan actividades deportivas de impacto o actividades laborales que requieran marchas muy prolongada o permanecer periodos muy largos en bipedestación. Excepto estas situaciones, después de la osteotomía peri-acetabular usted va a poder llevar una vida normal sin ninguna restricción de posiciones o movimiento

¿Cuáles son los riesgos?

Como cualquier cirugía la osteotomía peri-acetabular tiene unos riesgos. Unos están relacionados con su estado de salud y otros son inherentes al procedimiento. Los principales riesgos son los siguientes.
Anestésicos. Aunque preferimos la anestesia peridural con cateter para realizar este procedimiento, en ocasiones es necesario, por elección del paciente o indicación médica, dar una anestesia general. Hay riesgos relacionados tanto con la anestesia general como con la peridural. La magnitud del riesgo anestésico depende en general de las enfermedades que tenga cada persona y que tan bien controladas estén en el momento de la cirugía.

Lesiones de nervios o vasos sanguíneos:

Cerca a la cadera pasan nervios, venas y arterias que son muy importantes para la vitalidad y adecuado funcionamiento de la extremidad. Estos pueden accidentalmente lesionarse durante una Osteotomía peri-acetabular y requerir procedimientos adicionales por parte de especialistas en Cirugía vascular o microcirugía para su repararación. La lesión mas frecuente es el maltrato al Nervio femoro-cutáneo lo cual causa sensación de adormecimiento en la parte externa del muslo, que mejora progresivamente sin ninguna intervención adicional, en las siguientes semanas o meses después del procedimiento.

Infección:

Las infecciones son complicaciones comunes de los procedimiento quirúrgicos y se presentan generalmente en los primeras días o semanas posterior al procedimiento. Las infecciones superficiales se presentan tempranamente en el post-operatorio y se pueden tratar fácilmente con antibióticos. La infecciones profundas se pueden presentar tanto en los primeros días como tardíamente y en general requieren cirugías adicionales para su erradicación. El riesgo de desarrollar una infección profunda después de una osteotomía peri-acetabular es menor del 1%.

Trombos venosos (Coágulos en la sangre):

Los trombos o coágulos en las venas de las piernas o de la pelvis son una complicación frecuente de la Osteotomía peri-acetabular y el riesgo de desarrollarlos es mayor si hay antecedentes de formación de trombos en las extremidades en el pasado. Estos trombos se pueden desprender de las venas y viajar por la circulación hasta el pulmón y poner en riesgo la vida. Por esto establecemos un protocolo claro para prevención de esta complicación. Este incluye medidas intra-operatorias, sistemas inflables en las piernas para mejorar la circulación, medicamentos anticoagulantes en el post-operatorio y deambulación temprana.

Retardo de la unión o No-unión de la osteotomia:

En raras ocasiones puede tardarse la formación de hueso nuevo que vuelva a unir el fragmento del acetábulo ostetomizado con el resto de la pelvis o incluso nunca lograrse una adecuada unión en algunas partes de la osteotomía. En caso de un retardo prolongado para lograr una unión estable del fragmento osteotomizado puede ser necesarios procedimientos adicionales para obtener la unión del fragmento.

Progresión de la Artrósis:

A pesar de lograr un adecuado cubrimiento de la cabeza femoral con la osteotomía, el desgaste de la articulación (artrosis), puede progresar. Esta progresión es generalmente lenta cuando se realiza el procedimiento en las fases iniciales la enfermedad. Sin embargo, algunos pacientes pueden mostrar una progresión de la artrosis mas acelerada que otros a pesar de haberse intervenido tempranamente . Desafortunadamente la progresión de la artrosis es multifactorial y hay un punto, no claramente determinado, en que un proceso de desgaste del cartílago articular puede progresar a pesar de corregir la causa.

Las Osteotomías peri-acetabulares se realizan en pacientes jóvenes, generalmente sin problemas médicos asociados. Como parte de la evaluación medica es necesario tomar exámenes de sangre y orina. También es necesario contar con una radiografía reciente de la cadera para el planeamiento del procedimiento. El cigarrillo y el consumo de alcohol son factores de riesgo importantes para complicaciones post-operatorias y por lo tanto es importante tratar de suspender su consumo por lo menos dos semanas antes del procedimiento.

Medicamentos:

Algunos medicamentos que usted podría estar tomado aumentan el riesgo de sangrado durante cirugía o pueden retrasar la cicatrización. Por lo tanto puede ser necesario suspenderlos unos días antes de la cirugía. Si usted toma medicamentos que contengan Aspirina, medicamentos anti-inflamatorios tales como el Ibuprofeno (Motrin, Advil), Naproxeno, Diclofenaco u otros; medicamentos anticoagulantes o anti-agregantes plaquetarios (Warfarina, Clopidogrel, Rivaroxaban, Apixaban), debe consultar con su cirujano si debe dejar de tomarlos y en que momento.

Valoración pre-quirúrgica por el Anestesiólogo:

Unos días antes de la cirugía usted debe ser valorado por un(una) Anestesiólogo(a) quién realizará un examen físico y revisará sus exámenes médicos y valoraciones especializadas pre-operatorias. Existe la posibilidad que el(la) Anestesiólogo(a) solicite exámenes o valoraciones adicionales lo cual podría hacer que el procedimiento se posponga. El (Ella) le explicará los riesgos de la Anestesia durante la cirugía para su situación medica particular y las opciones de Anestesia para este procedimiento. Tanto la Anestesia general con la regional (peridural) son buenas opciones para realizar una osteotomía peri-acetabular de la cadera . La elección de la Anestesia depende de los riesgos para su situación particular y la preferencia del Anestesiólogo(a) y de usted mismo (a).

Planificación Social y Familiar:

Aunque después de la cirugía usted va a poder levantarse de la cama sin ayuda (o con mínima ayuda) y va a poder realizar marcha con un caminador, es importante contar con una colaboración en la casa para labores como cocinar, organizar su habitación, comprar víveres y para su aseo personal. Esta ayuda puede ser de su pareja o algún familiar cercano si es posible, pero sí usted vive solo(a) debe coordinar con anticipación una ayuda de enfermería y/o asistencia social para los primeros días del post-operatorio en casa.

Planificación de su Hogar:

Es importante realizar algunas modificaciones en su hogar para hacer mas segura y fácil su rehabilitación. Algunas de las recomendaciones son:

Colocar pasamanos en la ducha, cerca al sanitario y en las escaleras.
Retirar las alfombras sueltas y cables de los espacios en donde usted se desplaza.
Tener una silla alta estable, preferiblemente con apoya brazos
Comprar un elevador para el sanitario.
Una silla plástica alta para la ducha.

• Colocar pasamanos en la ducha, cerca al sanitario y en las escaleras.
• Retirar las alfombras sueltas y cables de los espacios en donde usted se desplaza.
• Tener una silla alta estable, preferiblemente con apoya brazos
• Comprar un elevador para el sanitario.
• Una silla plástica alta para la ducha.

Le recomendamos hacer un listado de los medicamentos que usted está recibiendo con sus dosis e informar a su ingreso si tiene alguna alergia a medicamentos o si ha presentado alguna reacción desagradable con anestesias previas.

También debe llevar un Caminador convencional para ser usado durante el post-operatorio en la Clínica.

NO DEBE COMER O BEBER NADA DESPUES DE LAS 11 PM DEL DIA ANTERIOR A MENOS QUE SE LE DÉ UNA INTRUCCION DIFERENTE.

Sí su condición médica es buena usted debe realizar la admisión a la Clínica u Hospital el día del procedimiento con dos horas de anticipación en donde debe presentar la autorización del seguro médico para el procedimiento. Debe llevar con usted los reportes de los exámenes, y las radiografías en físico o en medio magnético (CD). Después de la toma de datos y verificación de coberturas por parte del personal administrativo, una enfermera lo recibirá en la zona de preparación de los pacientes para cirugía. Un médico general realizará la Historia Clínica de ingreso en donde se registra el procedimiento que se le va a realizar, el lado que se va a operar y sus antecedentes médicos. También realizará un examen físico general. Posteriormente el anestesiólogo realizará una nueva valoración médica antes de ser ingresado al quirófano. Durante la preparación una enfermera le colocará un suero y le administrará la primera dosis del antibiótico profiláctico al ingresar a la sala de cirugía. El cirujano le marcará el lado que se va a intervenir antes e ingresarlo(a) al quirófano.

El procedimiento tiene una duración aproximada de 120 minutos pero desde el ingreso a la sala de cirugía y salida a sala de recuperación de Anestesia, pueden pasar aproximadamente cuatro horas. En sala de recuperación puede pasar varias horas hasta que el dolor esté controlado, los efectos de la anestesia hayan pasado y sea seguro trasladarlo(a) a una habitación.

El cirujano saldrá a hablar con los familiares al final del procedimiento.

Una parte importante del éxito de su cirugía depende de la forma en que usted siga las recomendaciones del cirujano las primeras semanas del post-operatorio especialmente en lo relacionado con movimiento, ejercicios y posiciones.

La herida quirúrgica como lo anotamos anteriormente puede estar cubierta con apósito impermeable sin embargo después del cuarto día de post-operatorio usted podrá ducharse normalmente y dejar caer agua en la herida si esta está descubierta por alguna razón. Posterior al baño se puede secar con unas gazas estériles y aplicar toques de una solución antiséptica (Clorexidina – Isodine).

En relación a la alimentación es frecuente que pierda un poco al apetito los primeros días, sin embargo una dieta balanceada con buena ingesta de proteínas ayuda a promover la cicatrización y recuperar la fuerza muscular. Es importante también tomar muchos líquidos y alimentos ricos en fibra.

En relación a la actividad, la recomendación es no permanecer mucho tiempo acostada(o) y realizar un programa gradual de ejercicios y marcha, inicialmente en la casa y posteriormente en exteriores. Es probable que podamos solicitar que una (un) terapista vaya a su casa para enseñarle y dirigirle los ejercicios los primeros días pero después usted tendrá que desplazarse al gimnasio del terapeuta para completar la rehabilitación, lo cual le ayudará a retomar sus actividades normales. Es normal que sienta un poco de incomodidad y dolor en la cadera y el muslo con la actividad las primeras semanas. También puede haber un poco de inflamación y moretones en el muslo, la pierna y el pie. Elevar los pies de la cama con un ladrillo puede mejorar la circulación venosa y disminuir la inflamación de la extremidad.

Usted requerirá el uso de muletas durante 12 semanas. Al inicio realizara solo la descarga del peso de la pierna en el piso al caminar o al estar parado y progresivamente va a ir incrementando el apoyo en la extremidad. Después de 12 a 16 semanas podrá retomar su actividad laboral si esta no requiere actividad física pesada. De lo contrario le puede tomar hasta 6 meses para retomar la actividad laboral. Podrá conducir automóvil nuevamente cuando pueda sentarse cómodamente en el carro, cuando haya recuperado los reflejos necesarios para conducir y sea prudente hacer presión sobre el pié de la extremidad operada. Esto normalemente ocurre entre las 8 y 12 semanas después de la cirugía, pero no debe hacerlo si todavía esta tomando medicamentos opiáceos (Codeina, Hidromorfona, hidrocodona, oxicodona , tramadol)

Una caída las primeras semanas después de la cirugía puede dañar la operación. Los primeros días procure estar acompañado por alguien al levantarse de la cama y caminar . Use el caminador o un bastón hasta que mejore la estabilidad y se sienta mas seguro durante la marcha.
Algunas cosas pueden sentirse diferente en su cadera los primeros días. Puede haber algo de sensibilidad y adormecimiento alrededor de la herida quirúrgica y la piel puede sentirse rígida especialmente al flexionar la cadera. Estas molestias van mejorando y desaparecen con el tiempo. Si persisten algunas molestias, éstas son menores comparadas con el dolor y las limitaciones que había antes de la cirugía.

¿Cómo reconocer los signos de Alerta?

Reconocer tempranamente las complicaciones puede ayudar a evitar problemas médicos mayores.

Signos de coágulos en la sangre:

A pesar de que el riesgo de formar coágulos en las venas es bajo al estar recibiendo un anti-coagulante profiláctico, algunas personas pueden desarrollarlos. Los signos de alerta de coágulos en las venas de las piernas son:
• Dolor en la pantorrilla y la pierna.
• Dolor a la presión o enrojecimiento de su pantorrilla.
• Inflamación mayor del muslo, pantorrilla o pie (que no mejore elevando la pierna).


Signos de embolia pulmonar:

Los signos de que un coágulo en las piernas se ha soltado y ha viajado a sus pulmones son:
• Dolor en el pecho.
• Dificultad para respirar.
• Tos.

Signos de Infección:

• Fiebre
• Escalofríos
• Enrojecimiento progresivo de la herida con o sin inflamación.
• Secreción por la herida de la cirugía
• Aumento del dolor de la cadera ya sea con la actividad o en reposo.

Usted puede llevar una vida normal después de una osteotomía peri-acetabular de la Cadera. Sin embargo estas son algunas recomendaciones que ayudan a prolongar la vida útil de su cadera.

• Participe en un programa de ejercicios suaves regularmente para mantener una adecuada fuerza muscular y movilidad de su cadera.
• Evite actividades deportivas de impacto como trotar o saltar.
• Mantenga un buen peso corporal.
• Asista a controles con el ortopedista periódicamente.