CIRUGÍA ORTOPÉDICA SEGURA EN TIEMPOS COVID-19
La pandemia COVID-19 ha puesto a las instituciones hospitalarias y clínicas en una difícil situación, debido a que han tenido que suspender la atención de procedimientos quirúrgicos que se consideran electivos, es decir, procedimientos que son necesarios pero no urgentes. Esta política se ha implementado con el fin de tener recursos disponibles para la atención de los pacientes afectados con la pandemia, evitar el posible contagio de los usuarios de las instituciones en donde puede estar circulando el virus y no exponer a su personal a un mayor riesgo de contagio. Por esta razón, un número importante de pacientes han tenido que aplazar procedimientos que requieren para aliviar dolores, evitar progresión o complicaciones de las patologías y mejorar su calidad de vida. Igualmente las Instituciones han dejado de recibir recursos importantes para mantener sus nóminas.
Uno de los retos mas importantes en este momento es tomar la decisión de re-iniciar la prestación de estos servicios de una forma segura tanto para los pacientes como para el personal. Esta decisión depende principalmente del estado de la pandemia en el país y la situación de los recursos humanos y hospitalarios para su atención. En el momento, debido al aislamiento y cuarentena decretada por la autoridades, la propagación de la enfermedad ha sido lenta y la ocupación hospitalaria muy baja, lo cual permitiría bajo un estricto protocolo, la re-apertura de la prestación de algunos servicios suspendidos . Esto ha llevado a las Instituciones a considerar la re-apertura de la programación de la cirugía electiva en una forma segura tanto para los pacientes como para los empleados. Para esto hay que considerar varios factores, unos relacionados con el paciente, el tipo de cirugía y sus riesgos; otros con la seguridad en la prestación del servicio para evitar el contagio al paciente; y otros relacionados con la seguridad del personal de la Institución. Todo esto asumiendo que hay disponibilidad suficiente de recursos para la atención de los pacientes COVID-19, ya que, un aumento en la demanda de atención para estos pacientes, frenaría la programación de los procedimientos electivos.
Una dificultad para tomar este tipo de decisiones en medio de la pandemia es la falta de evidencia sólida en relación a las consecuencias de un posible contagio hospitalario de COVID-19. La poca evidencia que existe en relación a pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente, en forma inadvertida, durante la fase asintomática de incubación de la enfermedad, es que la intervención puede agravar el curso de la enfermedad y sus complicaciones e incluso aumentar significativamente la mortalidad. Por lo tanto, un protocolo de re-apertura de la cirugía electiva debe incluir medidas muy estrictas para asegurar que no hay una infección en curso en los pacientes candidatos a ser programados. Con este propósito se deben utilizar medidas de aislamiento en casa por lo menos durante 15 días, antes de la cirugía; se debe realizar un examen de laboratorio para determinar la presencia o no de infección por Coronavirus unos días antes de la cirugía; y se debe hacer un interrogatorio completo en relación a síntomas que puedan indicar la presencia de la enfermedad o la posibilidad de haber estado en contacto con pacientes contagiados . La prueba de laboratorio mas confiable para realizar en este momento es la prueba PCR-RT (Polymerase Chain Reaction–Reverse Transcriptase), la cual detecta la presencia de fragmentos de la secuencia genética del virus en la naso-faringe o en secreciones del tracto respiratorio superior. Por otro lado, se deben identificar pacientes con factores de riesgo que puedan aumentar la posibilidad de complicaciones relacionadas con el procedimiento. Pacientes con factores de riesgo deben ser evaluados de forma muy cuidadosa en relación al estado de sus enfermedades asociadas y el tipo de procedimiento a que van a ser sometidos. Si hay factores de riesgo importantes para el tipo de procedimiento que se va a realizar, puede ser mejor aplazar unos meses la cirugía, siempre y cuando no haya una consecuencia negativa mayor con esta decisión. Un consumo exagerado de recursos en caso de complicaciones post-operatorias o re-ingresos a la Institución puede ser contraproducente en relación a la capacidad para la atención de la pandemia. Por esta misma razón se deben seleccionar, al menos inicialmente, procedimientos de corta duración, poco sangrado y con menor posibilidad de utilización de ayudas respiratorias en el post-operatorio.
En relación a la Infraestructura de las Instituciones para la prestación segura de este tipo de servicio existen dos escenarios diferentes. Uno corresponde a los Centros de Cirugía ambulatoria que no atienden urgencias y que por lo tanto no atienden pacientes COVID-19 . Otro, es el de las Instituciones Hospitalarias en que si los atienden. En el primer escenario el riesgo de contaminación por Coronavirus es menor ya que no hay en teoría circulación del virus en la Institución y por lo tanto no hay que modificar los accesos de pacientes ni las salas de cirugía. Sin embargo, se deben realizar al personal pruebas de laboratorio periódicas para asegurar que no hay contagio y diariamente toma de temperatura, interrogatorio de síntomas y posibilidad de contacto con pacientes contagiados. En el caso de la Instituciones que atiendan pacientes Covid-19 deben separarse físicamente las salas de cirugía destinadas para la cirugía electiva de las salas destinadas para pacientes con Covid-19. Los pacientes Covid-19 deben ser recuperados en la sala de cirugía y trasladados directamente al piso de Hospitalización o a la unidad de Cuidados Intensivos de forma que no haya posibilidad de cercanía en la sala de recuperación. Además debe establecerse una ruta de ingreso para pacientes acompañados solo de un familiar al área de preparación para cirugía y minimizar la posibilidad de contacto en las zonas de espera mediante un estricto distanciamiento y utilización de tapabocas. Todo el personal debe utilizar elementos de protección y guantes para el contacto con los pacientes.
La protección en este caso es de doble vía tanto para el paciente como para el personal. Debe realizarse una desinfección exhaustiva con protocolo para gérmenes comunes y virus, de los cubículos, camillas y las salas de cirugía en donde haya sido atendido cada paciente, lo cual puede hacer mas lento el flujo de la atención.
La protección del personal no es menos importante ya que el contagio de los empleados y profesionales de la salud, no solo aumenta la posibilidad de contagiar a los pacientes, sino que puede disminuir el recurso humano disponible y la capacidad de atención tanto de la pandemia como de la cirugía electiva. Por lo tanto, es imperativo el uso de elementos de protección personal en todo momento durante el procedimiento. Se consideran para efectos prácticos todos los pacientes como contaminados y se utilizan protocolos estrictos para cada momento del procedimiento quirúrgico, con énfasis en el momento de la anestesia y en el momento del retiro de los elementos de protección, ya que son estos dos momentos, los de mayor riesgo de contagio para el personal médico.
Para disminuir la exposición del personal se dará en lo posible, prelación para la programación, a los procedimientos que requieran menos personal para su realización.
Considerando las múltiples variables que hay que tener en cuenta para determinar si es posible realizar un procedimiento, se han diseñado escalas que le dan un valor numérico a cada aspecto. De acuerdo al resultado de la sumatoria de estos valores se define si es prudente realizar el procedimiento en determinado punto de la pandemia. Estas escalas han sido parcialmente validadas en otros países.
En resumen, siguiendo unos protocolos claros y un seguimiento día a día de la situación de la pandemia, es posible realizar algunos procedimientos de cirugía electiva en forma segura y sostenible sin afectar la atención de los pacientes enfermos con COVID-19.
Rafael Pérez Núñez – Cirujano de Cadera y Rodilla
